Главная » Направление на оценку

Направление на оценку

Велнес-корт и программа AIIM

Пожалуйста, не забудьте заполнить все * обязательные поля: тип реферала, имя клиента, телефон клиента, дата рождения, местонахождение клиента на момент направления, загрузка формы разрешения

При необходимости отправьте все направления по факсу на номер 970-498-7490.

Пожалуйста, скачайте, заполните и принесите это Предварительный выпуск информации AIIM документа.

Пожалуйста, скачайте, заполните и принесите это Предварительный показ информации о здоровье документа.

(например: тюрьма, адрес, лечение)
*Обязательно - загрузка формы выпуска: Скачать Форма выпуска, заполните, отсканируйте и сохраните на свой ПК. Затем нажмите кнопку «Выбрать файл» ниже, выберите заполненный файл.
Файлы должны быть меньше, чем 2 MB.
Разрешенные типы файлов: gif jpg jpeg png pdf doc docx.
Прикрепить документы?
Файлы должны быть меньше, чем 2 MB.
Разрешенные типы файлов: gif jpg jpeg png pdf doc docx.

Направления и документы также можно отправить по факсу на номер 970-498-7490.

Пожалуйста, заполните разрешение Wellness Court для ВСЕХ направлений как в AIIM, так и в Wellness Court. В настоящее время все направления проходят один и тот же процесс проверки. Пожалуйста, отправьте разрешение и направление, нажав зеленую кнопку «Отправить» выше, или отправьте их по факсу на номер (970) 498-7490. Вы также можете отправить их по электронной почте Дайан Бэкорн по телефону 970-498-7581 (bacorndm@co.larimer.co.us) или Джиму Фоксу (970) 498-7557 (foxjl@co.larimer.co.us).

Если у вас есть какие-либо вопросы относительно процесса направления, свяжитесь с Дайан Бэкорн по телефону 970-498-7581 (bacorndm@co.larimer.co.us) или Джим Фокс (970) 498-7557 (foxjl@co.larimer.co.us).